Anmeldung für Erstgespräch in Leutkirch ab April 2024

Vor- und Nachname des Patienten*
Geschlechtsidentität	männlich weiblich *
Geburtsdatum*
Adresse*	Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefonnummer*	Bitte beachten Sie, dass ich Sie nur mit unterdrückter Rufnummer anrufen kann.
Telefonische Erreichbarkeit*	Bitte geben Sie Zeiten an, zu denen Sie gut telefonisch erreichbar sind.
E-Mail*
Krankenkasse*	Bitte beachten Sie, dass ich keine Privatpatienten oder Selbstzahler behandele.
Vor- und Nachname der Mutter
Vor- und Nachname des Vaters
Sorgerecht*	Mutter und Vater gemeinsam Mutter alleine Vater alleine andere Person
Bitte beschreiben Sie die Probleme und Schwierigkeiten, weshalb Sie Hilfe suchen:*
Seit wann bestehen die o.g. Probleme und wie haben diese sich entwickelt?*
Was denken Sie, womit die Probleme Ihres Kindes zu tun haben könnten?*
Gibt es Belastungen (z.B. körperliche Erkrankungen, belastende oder traumatische Lebensereignisse, Unfälle, Operationen) in der Lebensgeschichte Ihres Kindes oder der Familie?*
Wo und wann wurde ihr Kind wegen der augenblicklichen Probleme bzw. Erkrankung schon mal vorgestellt (z.B. Erziehungsberatung, Kinderarzt, Ergotherapie, Schulpsychologe)? Wurden bereits Psychopharmaka verschrieben, falls ja, welche und wann?*