Aufnahme auf die Warteliste für ein Erstgespräch

Aufnahme auf die Warteliste für ein Erstgespräch
Bitte füllen Sie den Fragebogen ausführlich und vollständig aus. Vielen Dank! Vor- und Nachname des Patienten* Geschlechtsidentität männlich weiblich * Geburtsdatum* Telefonnummer* Bitte beachten Sie, dass ich Sie nur mit unterdrückter Rufnummer anrufen kann. E-Mail Adresse* Adresse* Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Krankenkasse* Bitte beachten Sie, dass ich keine Privatpatienten oder Selbstzahler behandele. Vor- und Nachname der Mutter Alter und Beruf der Mutter Vor- und Nachname des Vaters Alter und Beruf des Vaters Sorgerecht* Mutter und Vater gemeinsam Mutter alleine Vater alleine andere Person Angabe zur Aktuellen Lebenssituation Wohnsituation des Kindes: z.B. lebt bei beiden Eltern, bei einem Elternteil, bei Pflegeeltern Kindergarten, aktuelle Schulform oder Berufsausbildung/Studium Bitte ggf. Angabe von Klassenstufe, ob Klasse wiederholt wurde, ggf. Ausbildungsrichtung Angaben zur Symptomen, Probleme und Schwierigkeiten Bitte beschreiben Sie die Probleme und Schwierigkeiten, weshalb Sie Hilfe suchen:* Bitte geben Sie eine ausführliche Schilderung des Verhaltens, der emotionalen Stimmung sowie ggf. der körperlichen Symptome an. Was denken Sie, womit die Probleme zu tun haben könnten?* Gibt es Belastungen im Leben des Patienten? Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft und/oder der Geburt? Wurde bei dir eine sehr schlimme Krankheit festgestellt? Gab es Operationen oder andere belastende medizinische Behandlungen? Gibt oder gab es psychische Erkrankungen eines Elternteils? Gab es eine Zeit, in der du nicht bei deiner Mama oder deinem Papa leben konntest (z.B. Fremdunterbringung in einer Pflegefamilie)? Ist jemand, den du sehr lieb hattest, unerwartet oder auf eine schlimme Weise gestorben? Hat jemand, den du kennst, eine sehr schlimme Krankheit bekommen oder einen schweren Unfall gehabt? Wurdest du von jemandem geschlagen, getreten oder verletzt? Hat dir jemand auf unangemessene Weise wehgetan (wie an deinen intimen Körperstellen)? Hat dich jemand auf eine Weise angesprochen oder behandelt, die dir sehr unangenehm war? Hat dich jemand mit einer Waffe (wie einem Messer oder einer Pistole) bedroht? Hast du einen Krieg oder eine schlimme Kampfhandlung miterlebt? Wurdest du gefangen gehalten oder gequält? Hast du einer anderen Person sehr wehgetan oder warst du daran beteiligt, dass jemand gestorben ist? Hast du gesehen, wie jemandem sehr wehgetan wurde oder wie jemand gestorben ist? Warst du in einem Unfall, bei dem du Angst hattest, dass du sterben könntest (z.B. im Verkehr, in der Schule, zuhause oder in der Freizeit)? Hast du eine Naturkatastrophe erlebt, bei der du um dein Leben gefürchtet hast (z.B. einen Wirbelsturm, einen Tsunami oder ein Erdbeben)? Hast du eine Katastrophe miterlebt, die von Menschen verursacht wurde, bei der du Angst um dein Leben hattest (z.B. einen Terroranschlag oder einen Chemieunfall)? Hat dich jemand verfolgt oder ist dir ständig hinterher gelaufen und hat dich beobachtet? Wurdest du immer wieder gemobbt (z.B. ins der Schule oder im Internet)? Hat dich jemand runtergemacht oder beleidigt? Hast du das Gefühl gehabt, dass dich niemand liebt, dass du nicht willkommen bist oder dass du nichts wert bist? Wurdest du von anderen vernachlässigt, ignoriert, abgelehnt oder ausgeschlossen? Gibt es noch etwas anderes, das dem Patienten passiert ist und das hier nicht aufgelistet ist?* Wo und wann wurde wegen der o.g. Probleme schon Hilfe gesucht? Wurden bereits Psychopharmaka verschrieben, falls ja, welche und wann?* Haben Sie bereits andere Behandlungsversuche unternommen? (z.B. frühere Psychotherapien, Erziehungsberatung, Kinderarzt, Ergotherapie, Schulpsychologe)? Gibt es psychische Erkrankungen in der Familie? (Großeltern, Eltern, Geschwister etc.)* Wenn Sie einen Termin bei mir vereinbaren, lesen Sie sich bitte die Informationen zum Ablauf einer Psychotherapie und den Rahmenbedingungen (Praxisinformation, Patienteninformation zum Datenschutz, Ambulante Psychotherapie in der Gesetzlichen Krankenversicherung, ) unter www.psychotherapiebrauer.de/erstgespraech durch. Bitte bringen Sie mir bei Kindern unter 15 Jahre die dort zu findenden Einverständniserklärung von allen sorgeberechtigten Personen unterschrieben zum ersten Termin mit! Regelung zur Terminabsage und Ausfallhonorar für Erstgespräche Terminabsagen müssen mindestens 48 Stunden im Voraus erfolgen. Wird das Erstgespräch nicht wahrgenommen und nicht mindestens 48 Stunden vorher abgesagt, wird ein Ausfallhonorar in Höhe von 100 € fällig. Dieses Honorar ist privat zu zahlen und kann nicht von Krankenkassen übernommen werden. Vielen Dank für Ihr Verständnis. Ich/Wir bestätige/n die o.g. Unterlagen (Praxisinformation, Patienteninformation zum Datenschutz, Ambulante Psychotherapie in der Gesetzlichen Krankenversicherung) erhalten und gelesen zu haben:* Die dort genannten Regelungen habe/n ich/wir zur Kenntnis genommen und stimme/n diesen ausdrücklich zu. Es ist mir/uns bekannt, dass ich/wir diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.