Vorscreening Fragebogen

Vorscreening Fragebogen
Klinische Studie für Histaminintoleranz-Syndrom (HIS) Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder. Allgemeine Angaben Name:* Vorname:* Straße/Hausnummer:* PLZ:* Wohnort:* E-Mail:* Telefonnummer:* Krankenversicherung:* Privat Gesetzlich Sind sie älter als 18 Jahre?* Ja Nein Geburtsdatum:* Nehmen Sie derzeit Heilerde ein?* Nein Ja Wenn ja, welche Haben sie weitere Erkrankungen und nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein?* Nein Ja Wenn ja, bitte angeben und Medikamente auflisten Spezielle Angaben zur Krankheitsgeschichte Bitte beschreiben Sie Ihre fünf wichtigsten Krankheitssymptome. Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie (Gastrointestinal vermittelte Allergie) diagnostiziert bekommen?* Nein Ja Haben Sie eindeutige Hauttestreaktionen auf Nahrungsmittel (Pricktest)?* Nein Ja Wenn ja, auf welche Lebensmittel? Lösen diese Beschwerden aus?* Nein Ja Wenn ja, welche? Haben Sie spezifische IgE-Antikörper im Blut auf Nahrungsmittel?* Nein Ja Wenn ja, auf welche Allergene und welche Stärke? Wenn ja, welche? Haben Sie spezifische IgE-Antikörper im Darm (endoskopische Lavage)?* Nein Ja Wenn ja, auf welche Allergene und welche Stärke? Lösen diese Beschwerden aus?* Nein Ja Wenn ja, welche? Haben Sie eine standardisierte Provokation mit verdächtigten Lebensmitteln (Allergenen) gehabt?* Nein Ja Wenn ja, welche Beschwerden traten auf? Typische Histamin-vermittelte Beschwerden sind nach dem Essen auftretende Symptome wie Gesichtsrötung (Flush), Nesselsucht (Urtikaria), Schnupfen (Rhinitis), Herzklopfen (Tachykardie) und Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall nach dem Essen und niedriger Blutdruck. Haben Sie typische Histamin-vermittelte Beschwerden?* Nein Ja Wenn ja, welche? Haben Sie erhöhte Werte an Methylhistamin im Urin unter Vollkost bzw. Kost die Beschwerden verursacht* Nein Ja Bitte Methylhistaminwerte aus dem Urin angeben. Falls vorhanden, bitte erhöhte Plasma-Histaminwerte angeben (Blut). Falls vorhanden, bitte Diaminoxidasewerte (DAO) aus dem Blut angeben. Haben Sie eine Bestimmung der Anzahl der Mastzellen im Magen-Darmtrakt bekommen?* Nein Ja Wenn ja, bitte angeben im welchem Magen-Darmabschnitt die Mastzellzahl gezählt wurde und wie hoch diese waren. Hatten Sie bereits eine Vorsorge-Darmspiegelung (Koloskopie) bekommen?* Nein Ja Wenn ja, mit welchem Befund? Wurden bei Ihnen Darmpolypen (sog. Adenome) festgestellt oder abgetragen?* Nein Ja

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Klinische Studie für Histaminintoleranz-Syndrom (HIS)

Name:*

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Nehmen Sie derzeit Heilerde ein?*

Wenn ja, welche

Haben sie weitere Erkrankungen und nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein?*

Wenn ja, bitte angeben und Medikamente auflisten

Bitte beschreiben Sie Ihre fünf wichtigsten Krankheitssymptome.

Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie (Gastrointestinal vermittelte Allergie) diagnostiziert bekommen?*

Haben Sie eindeutige Hauttestreaktionen auf Nahrungsmittel (Pricktest)?*

Wenn ja, auf welche Lebensmittel?

Lösen diese Beschwerden aus?*

Wenn ja, welche?

Haben Sie spezifische IgE-Antikörper im Blut auf Nahrungsmittel?*

Wenn ja, auf welche Allergene und welche Stärke?

Wenn ja, welche?

Haben Sie spezifische IgE-Antikörper im Darm (endoskopische Lavage)?*

Wenn ja, auf welche Allergene und welche Stärke?

Lösen diese Beschwerden aus?*

Wenn ja, welche?

Haben Sie eine standardisierte Provokation mit verdächtigten Lebensmitteln (Allergenen) gehabt?*

Wenn ja, welche Beschwerden traten auf?

Haben Sie typische Histamin-vermittelte Beschwerden?*

Wenn ja, welche?

Haben Sie erhöhte Werte an Methylhistamin im Urin unter Vollkost bzw. Kost die Beschwerden verursacht*

Bitte Methylhistaminwerte aus dem Urin angeben.

Falls vorhanden, bitte erhöhte Plasma-Histaminwerte angeben (Blut).

Falls vorhanden, bitte Diaminoxidasewerte (DAO) aus dem Blut angeben.

Haben Sie eine Bestimmung der Anzahl der Mastzellen im Magen-Darmtrakt bekommen?*

Wenn ja, bitte angeben im welchem Magen-Darmabschnitt die Mastzellzahl gezählt wurde und wie hoch diese waren.

Hatten Sie bereits eine Vorsorge-Darmspiegelung (Koloskopie) bekommen?*

Wenn ja, mit welchem Befund?

Wurden bei Ihnen Darmpolypen (sog. Adenome) festgestellt oder abgetragen?*