Vorscreening Fragebogen

Klinische Studie für Histaminintoleranz-Syndrom (HIS)

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Allgemeine Angaben

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Krankenversicherung:*
Sind sie älter als 18 Jahre?*
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Nehmen Sie derzeit Heilerde ein?*
Haben sie weitere Erkrankungen und nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein?*

Spezielle Angaben zur Krankheitsgeschichte

Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie (Gastrointestinal vermittelte Allergie) diagnostiziert bekommen?*
Haben Sie eindeutige Hauttestreaktionen auf Nahrungsmittel (Pricktest)?*
Lösen diese Beschwerden aus?*
Haben Sie spezifische IgE-Antikörper im Blut auf Nahrungsmittel?*
Haben Sie spezifische IgE-Antikörper im Darm (endoskopische Lavage)?*
Lösen diese Beschwerden aus?*
Haben Sie eine standardisierte Provokation mit verdächtigten Lebensmitteln (Allergenen) gehabt?*

Typische Histamin-vermittelte Beschwerden sind nach dem Essen auftretende Symptome wie Gesichtsrötung (Flush), Nesselsucht (Urtikaria), Schnupfen (Rhinitis),

Herzklopfen (Tachykardie) und Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall nach dem Essen und niedriger Blutdruck.

Haben Sie typische Histamin-vermittelte Beschwerden?*
Haben Sie erhöhte Werte an Methylhistamin im Urin unter Vollkost bzw. Kost die Beschwerden verursacht*
Haben Sie eine Bestimmung der Anzahl der Mastzellen im Magen-Darmtrakt bekommen?*
Hatten Sie bereits eine Vorsorge-Darmspiegelung (Koloskopie) bekommen?*
Wurden bei Ihnen Darmpolypen (sog. Adenome) festgestellt oder abgetragen?*