Klinische Studie für Histaminintoleranz-Syndrom (HIS) Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.
Name: *
Vorname: *
Straße/Hausnummer: *
PLZ: *
Wohnort: *
E-Mail: *
Telefonnummer: *
Geburtsdatum: *
Wenn ja, welche
Wenn ja, bitte angeben und Medikamente auflisten
Spezielle Angaben zur Krankheitsgeschichte
Bitte beschreiben Sie Ihre fünf wichtigsten Krankheitssymptome.
Wenn ja, auf welche Lebensmittel?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, auf welche Allergene und welche Stärke?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, auf welche Allergene und welche Stärke?
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche Beschwerden traten auf?
Typische Histamin-vermittelte Beschwerden sind nach dem Essen auftretende Symptome wie Gesichtsrötung (Flush), Nesselsucht (Urtikaria), Schnupfen (Rhinitis),
Herzklopfen (Tachykardie) und Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall nach dem Essen und niedriger Blutdruck.
Wenn ja, welche?
Bitte Methylhistaminwerte aus dem Urin angeben.
Falls vorhanden, bitte erhöhte Plasma-Histaminwerte angeben (Blut).
Falls vorhanden, bitte Diaminoxidasewerte (DAO) aus dem Blut angeben.
Wenn ja, bitte angeben im welchem Magen-Darmabschnitt die Mastzellzahl gezählt wurde und wie hoch diese waren.
Wenn ja, mit welchem Befund?