Anmeldung Praxis Dr. Ghazi

Datenschutzrechtliche Einwilligung*	Ja Nein Datenschutzrechtliche Einwilligung: Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten und meine Behandlungsdaten von den behandelnden Ärzten elektronisch gespeichert werden. Innerhalb der Praxis haben alle unter Schweigepflicht stehenden Mitarbeiter Zugang zu meinen Daten.
Krankenversicherung*	Krankenkasse Private Krankenversicherung Zusatzversicherung Naturheilverfahren Beihilfeberechtigung Diese Angaben haben keinen Einfluss auf die Terminvergabe in unserer Praxis.
Bitte nennen Sie uns den Namen ihrer Krankenversicherung*
E-Mail*
Vorname*
Name*
Telefon*
Mobiltelefon
Strasse und Hausnummer*
Postleitzahl
Ort*
Geburtsdatum*
Einverständnis für Austausch mit Kollegen*	Ja Nein Ich bin einverstanden, dass Dr. Ghazi-Idrissi und die Praxishelfer bei medizinischer Notwendigkeit Informationen mit mitbehandelnden Ärzten/Therapeuten, Krankenhäusern, Mitgliedern der helfenden Berufe austauschen.
Einverständnis Erinnerungen	Ja Nein Ich möchte von der Praxis an Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder Kontrollen erinnert werden.
Einverständnis Privatärztliche Behandlung	Ja Nein Die Behandlung in der Praxis Dr. Ghazi-Idrissi erfolgt auf privatärztlicher Basis gegen Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte. Mir ist bekannt, dass ich die Behandlungskosten selber tragen muss.
Unterschrift (Wird in der Praxis auf Papier eingeholt)
Bevor Sie zum Ausfüllen den Fragebogens weiter gehen, denken Sie bitte daran dieses Formular abzusenden, indem Sie unten auf die Schaltfläche SENDEN drücken. Fragebogen zum ersten Termin Das Ausfüllen der Fragebögen ersetzt nicht die telefonische Terminvereinbarung für einen ersten Termin in der Praxis.