Anmeldung Praxis Dr. Ghazi
Datenschutzrechtliche Einwilligung*
Datenschutzrechtliche Einwilligung:
Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten und meine Behandlungsdaten von den behandelnden Ärzten elektronisch gespeichert werden. Innerhalb der Praxis haben alle unter Schweigepflicht stehenden Mitarbeiter Zugang zu meinen Daten.
Krankenversicherung*
Diese Angaben haben keinen Einfluss auf die Terminvergabe in unserer Praxis.
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Einverständnis für Austausch mit Kollegen*
Ich bin einverstanden, dass Dr. Ghazi-Idrissi und die Praxishelfer bei medizinischer Notwendigkeit Informationen mit mitbehandelnden Ärzten/Therapeuten, Krankenhäusern, Mitgliedern der helfenden Berufe austauschen.
Einverständnis Erinnerungen
Ich möchte von der Praxis an Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder Kontrollen erinnert werden.
Einverständnis Privatärztliche Behandlung
Die Behandlung in der Praxis Dr. Ghazi-Idrissi erfolgt auf privatärztlicher Basis gegen Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte. Mir ist bekannt, dass ich die Behandlungskosten selber tragen muss.

Bevor Sie zum Ausfüllen den Fragebogens weiter gehen, denken Sie bitte daran dieses Formular abzusenden, indem Sie unten auf die Schaltfläche SENDEN drücken.

Fragebogen zum ersten Termin

 

Das Ausfüllen der Fragebögen ersetzt nicht die telefonische Terminvereinbarung für einen ersten Termin in der Praxis.