Fragebogen Neutermin
Datenschutzrechtliche Einverständnis
Datenschutzrechtliche Einwilligung: Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten und meine Behandlungsdaten von den behandelnden Ärzten elektronisch gespeichert werden. Innerhalb der Praxis haben alle unter Schweigepflicht stehenden Mitarbeiter Zugang zu meinen Daten.
Beschreiben Sie auch: Wann hat es begonnen? Plötzlich oder langsam. Gab es so etwas schonmal in Ihrem Leben? Gibt es Einflussfaktoren? Machen die Symptome Angst?
Gibt es Dinge in Ihrem Umfeld die für uns wichtig sein könnten?
Bitte beschreiben Sie so genau wie möglich. Wann treten die Beschweren wie oft auf, wie lange halten sie an, können Sie sie beeinflussen, Ist es tags oder nachts schlimmer. Was hat bisher geholfen
Schmerzqualität
Wärme und Kälteempfinden
Ich schwitze
Durst und Trinken:
Geschmack und Mundgeruch
Beschwerden beim Wasser lassen
Wasser lassen tags
Wasser lassen nachts
Stuhlgangshäufigkeit
Stuhlgang Beschaffenheit
Schaf: Ich schlafe
Für Frauen
Für Frauen mit Schmerzen in der Regel
Wie oft trinken Sie welche alkoholischen Getränke in welcher Menge.
Trinken Sie täglich wöchentlich monatlich?
Appetit
Hier ist Platz für weitere Hinweise

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Das Ausfüllen der Fragebögen ersetzt nicht die telefonische Terminvereinbarung für einen ersten Termin in der Praxis.