Anmeldung Praxis Dr. Kleinhenz
Datenschutzrechtliche Einwilligung*
Datenschutzrechtliche Einwilligung:
Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten und meine Behandlungsdaten von den behandelnden Ärzten elektronisch gespeichert werden. Innerhalb der Praxis haben alle unter Schweigepflicht stehenden Mitarbeiter Zugang zu meinen Daten.
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Krankenversicherung*
Diese Angaben haben keinen Einfluss auf die Terminvergabe in unserer Praxis.
Einverständnis für Austausch mit Kollegen*
Ich bin einverstanden, dass Frau Dr. Kleinhenz und ihre Praxishelfer bei medizinischer Notwendigkeit Informationen mit mitbehandelnden Ärzten/Therapeuten, Krankenhäusern, Mitgliedern der helfenden Berufe austauschen.
Einverständnis für Videosprechstunde
Ich bin einverstanden, dass Frau Dr. Kleinhenz und die Praxishelfer für eine Videosprechstunde einen Code auf der Webseite der Firma Red Connect erstellen und zu diesem Zweck meinen Namen dort eingeben. Für die Videosprechstunde gilt die gleiche Schweigepflicht wie für den Besuch in der Praxis.
Einverständnis Erinnerungen
Ich möchte von der Praxis an Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder Kontrollen erinnert werden.
Einverständnis Privatärztliche Behandlung
Die Behandlung in der Praxis Dr. Kleinhenz erfolgt auf privatärztlicher Basis gegen Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte. Mir ist bekannt, dass ich die Behandlungskosten selber tragen muss. (Ausnahme: Covid Impfungen sind kostenfrei)
Bitte senden Sie dieses Formular mit dem unten sichtbaren Feld Senden an uns.

Bevor Sie zum Ausfüllen den Fragebogens weiter gehen, denken Sie bitte daran dieses Formular abzusenden.

Fragebogen zum ersten Termin

 

Das Ausfüllen der Fragebögen ersetzt nicht die telefonische Terminvereinbarung für einen ersten Termin in der Praxis. (Ausnahme Covid-Impfungen die über den Kalender erstellt wurden)