Fragebogen Neutermin

Datenschutzrechtliche Einverständnis

Ja

Nein

Datenschutzrechtliche Einwilligung: Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten und meine Behandlungsdaten von den behandelnden Ärzten elektronisch gespeichert werden. Innerhalb der Praxis haben alle unter Schweigepflicht stehenden Mitarbeiter Zugang zu meinen Daten.

Datum des Ausfüllens

Vorname und Name

Geburtsdatum

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Ihr Anliegen

Beschreiben Sie auch: Wann hat es begonnen? Plötzlich oder langsam. Gab es so etwas schonmal in Ihrem Leben? Gibt es Einflussfaktoren? Machen die Symptome Angst?

Familiäre und Berufliches Umfeld und Belastung

Gibt es Dinge in Ihrem Umfeld die für uns wichtig sein könnten?

Beschwerdequalität

Bitte beschreiben Sie so genau wie möglich. Wann treten die Beschweren wie oft auf, wie lange halten sie an, können Sie sie beeinflussen, Ist es tags oder nachts schlimmer. Was hat bisher geholfen

Schmerzqualität

spannend

wandernd

immer an der gleichen Stelle

brennend

stechend

oberflächlich

dumpf und tief

ziehend

krampfartig

Minuten anhaltend

Stunden anhaltend

dauerhaft

kalt

heiß

durch Wärme besser

durch Kälte besser

durch Bewegung besser

durch Ruhe besser

Wärme und Kälteempfinden

Ich vertrage Hitze schlecht

Ich vertrage Kälte schlecht

Ich habe oft kalte Hände

Ich habe oft kalte Füße

Ich habe nachts heiße Füße

Schlafzimmer ist ungeheizt

Schlafzimmerfenster ist offen

Nachts habe ich Durst und trinke

Ich schwitze

spontan ohne Anlass

ungewöhnlich stark bei Sport

gar nicht

nachts am ganzen Körper

nachts am Oberkörper

anfallsweise

Durst und Trinken:

Ich habe keinen Durst

Ich habe ungewöhnlich viel Durst

Ich trinke weil man muß

Ich trinke lieber kaltes

Ich trinke lieber warmes

Ich trinke weniger als 1 l/Tag

Ich trinke 1-2 l/Tag

Ich trinke mehr als 2 l/Tag

Geschmack und Mundgeruch

trockener Mund

schlechter Geschmack im Mund

bitterer Geschmack im Mund

sauren Geschmack im Mund

Mundgeruch

nichts besonderes

Beschwerden beim Wasser lassen

Schmerzen

ziehen

brennen

nachtröpfeln

plötzlicher Harndrang

Abgang von Urin

keine Blasenentzündungen

Blasenentzündungen jährlich

Blasenentzündungen monatlich

Blasenentzündungen wöchentlich

Wasser lassen tags

0-1 x

1-2 x

2-3 x

3-4 x

4-6 x

7-9 x

10-12 x

mehr als 12 x

Wasser lassen nachts

0 x

0-1 x

1-2 x

2-3 x

3-6 x

mehr als 6 x

Stuhlgangshäufigkeit

weniger als alle 3 Tage

alle 2-3 Tage

alle 1-2 Tage

täglicher Stuhlgang

1-2 x täglich

2-3 x täglich

mehr als 3 x täglich

plötzlicher (imperativer)

nicht vollständige Entleerung

Stuhlgang Beschaffenheit

Zu hart

gut geformt

weich geformt

breiig

wässrig

wie Schafköttel

dünn wie Bleistift

mit Blut

mit Schleim

viel

wenig

hell

dunkel

Blähungen

Schlaf: Ich schlafe

gut

durch

nicht ein

nicht durch

mit Alpträumen und wache auf

nicht erholt

nach Uringang nicht wieder ein

nach Uringang wieder ein

weniger als 7 h pro 24h

7-8 h pro 24 h

mehr als 8 h pro 24h

mittags

Für Frauen

Ich habe meine Regel

Ich habe Kinder

Die Regel kommt alle 4 Wochen

Die Regel ist kürzer als 4 Wochen

Die Regel ist länger als 4 Wochen

Die Regel hält 1-2 Tage an

Die Regel hält 3-4 Tage an

Die Regel hält 5-6 Tage an

Die Regel hält > als 6 Tage an

Die Regel ist sehr stark

Die Regel ist normal

Die Regel ist sehr schwach

Das Blut ist hellrot

Das Blut ist dunkelrot

Das Blut ist klumpig

Ich bin in den Wechseljahren

Für Frauen mit Schmerzen in der Regel

Schmerzen am 1. Tag der Regel

Schmerzen an mehreren Tagen

Schmerzen durch Wärme besser

Schmerzen durch Ruhe besser

Schmerzen durch Bewegung besser

Schmerzen sind krampfartig

Ich muss Schmerzmittel einnehmen

Schmerzen an weiteren Körperteilen

Kopfschmerzen bei der Regel

Durchfall bei der Regel

Erkältungssymptome bei der Regel

Medikamente -Spurenelemente- sonstige Arzneien

Vorerkrankungen Operationen

Rauchen Sie, haben Sie früher geraucht?

Alkoholische Getränke

Wie oft trinken Sie welche alkoholischen Getränke in welcher Menge.
Trinken Sie täglich wöchentlich monatlich?

Appetit

Ich esse regelmäßig

Ich esse unregelmäßig

Pro Woche 1-2 Warme Mahlzeiten

Pro Woche 3-4 Warme Mahlzeiten

Pro Woche 5-6 Warme Mahlzeiten

Ich esse täglich warm

mehrfach täglich warmes Essen

Ich bin zufrieden mit meinem Essen

Gewicht ist konstant

Ich nehme zu

Ich nehme ab

Ich frühstücke

Bitte machen Sie ausführliche Angaben, was, wieviel, um welche Uhrzeit

Mittagessen

Bitte machen Sie ausführliche Angaben, was, wieviel, um welche Uhrzeit

Abendessen

Bitte machen Sie ausführliche Angaben, was, wieviel, um welche Uhrzeit

Zwischendurch

Bitte machen Sie ausführliche Angaben, was, wieviel, um welche Uhrzeit

Hier ist Platz für weitere Hinweise

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit

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Das Ausfüllen der Fragebögen ersetzt nicht die telefonische Terminvereinbarung für einen ersten Termin in der Praxis.